Definicja Limfoblastyczna Białaczka Ostra

Co to jest Ostra białaczka limfoblastyczna: Białaczka to jest złośliwy nowotwór komórek hematopoetycznych powstający w następstwie układowego, rozsianego i autonominczego rozrostu jednego klonu leukocytów i wysiewu ze szpiku do krwi nowotworowo zmienionych, niedojrzałych komórek blastycznych tak zwany blastów. Termin „leukemia" (białaczka) zaczerpnięty z języka greckiego ("leukos" oznacza biały a „haima" - krew) znaczy "białą krew" i odnosi się do koloru krwi u chorych z sporą zawartością leukocytów. Kluczowe formy białaczki są dzielone na cztery kategorie: szpikową i limfocytarną w zależności od typu komórek wciągniętych w mechanizm chorobowy, a każda z nich ma formę ostrą i przewlekłą. Tak więc wyróżniamy cztery kluczowe rodzaje białaczek: ostra białaczka szpikowa (AML) przewlekła białaczka szpikowa (CML) ostra białaczka limfocytarna (ALL) przewlekła białaczka limfocytarna (CLL) Ostra białaczka limfoblastyczna (acute lymphoblstic leukemia - ALL) wynika z nabytego (nie dziedzicznego) uszkodzenia DNA rozwijających się komórek w szpiku kostnym. Efektami tego jest: niekontrolowany, przesadny przyrost i nagromadzenie się komórek zwanych "białaczkowymi komórkami blastycznymi", które nie funkcjonują jak normalne komórki krwi blokada produkcji poprawnych komórek w szpiku kierująca do niedoboru erytrocytów (anemia), płytek (trombocytopenia) i poprawnych leukocytów (szczególnie neutrofili-neutropenia) we krwi. Ok. 80% wszyskich ostrych białaczek u dzieci stanowi ostra białaczka limfoblastyczna i jest na najczęstrzy nowotwór złośliwy wieku dziecięcego. Powody Dolegliwość jest wywołana transformacją nowotworową hematopoetycznych komórek pnia i ekspansją złośliwego klonu komórkowego, który wypiera poprawne komórki ze szpiku, w rezultacie czego dochodzi do postępującego upośledzenia czynności szpiku kostnego. W większości przypadków powód ostrej białaczki limfoblastycznej nie jest jasna. Kilka czynników wiązano ze zwiększeniem ryzyka dolegliwości. Należą do nich: narażenie na wysokie dawki promieniowania, precyzyjnie poznane na przykładzie pozostałych przy życiu ludzi po wybuchu bomby atomowej w Japonii, narażenie na substancje chemiczne takie jak benzen czy gaz musztardowy predyspozycja genetyczna systemy wewnątrzustrojowe:hormonalne, immunologiczne i inne. Regulacja ostrej białaczki limfoblastycznej Współczesne sposoby leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej kierujące do wyleczenia białaczki były możliwe po wprowadzeniu sprawdzonych wyznaczników klinicznych, cytomorfologicznych, cytochemicznych, immunologicznych i cytogenetycznych, dzięki których chorzy są kwalifikowani do odpowiednich grup ryzyka. Regulacja kliniczna W zależności od ilości blastów we krwi obwodowej (komórek niedojrzałych), stopnia zwiększenia i nacieczenia wątroby i śledziony obliczany jest tak zwany index ryzyka - RF (risk factor): LRG (low risk group) - ekipa niskiego ryzyka MRG (middle risk group) - ekipa średniego ryzyka HRG (high risk group) - ekipa średniego ryzyka Dodatkowo rokowanie pogarsza: wiek poniżej 2 lat i ponad 10 lat zajęcie ośrodkowego układu nerwowego w pierwszym rzucie dolegliwości zajęcie śródpiersia albo inne pozaszpikowe umiejscowienie dolegliwości Regulacja cytomorfologiczna Regulacja ta dzieli limfoblasty w zależności od ich wyglądu na 3 ekipy: Limfoblasty L1 - typ dziecięcy- limfoblasty małe - dolegliwość o lepszych rokowaniu Limfoblasty L2 - typ dorosłych - limfoblasty średnie Limfoblasty L3 - typ Burkitta- limfoblasty spore - dolegliwość o bardzo niedobrym rokowaniu Parametry cytochemiczne Badając różnice w budowie poszczególnych komórek wykonuje się badania cytoeznymatyczne takie jak reakcja PAS czy oznaczenie aktywności kwaśnej fosfatazy. Dodatnia reakcja PAS w komórkach blastycznych jest charakterystyczna dla ostrej białaczki o dobrym rokowaniu, z kolei dodatnia aktywność kwaśnej fosfatazy przmawia za ostrą białaczką o gorszym rokowaniu. Regulacja immunologiczna Po wykonaniu badań z użyciem przeciwciał monoklonalnych ostre białaczki limfoblastyczne dzieli się na: Nie T, nie B ALL-B ALL-T Parametry cytogenetyczne Ocena kariotypu należy do fundamentalnych badań pomocnych w klasyfikacji i leczeniu białaczki. Największą szansę na uzyskanie trwałej remisji mają chorzy z prawidłowym kariotypem i hiperdiploidią (zwiększeniem liczby chromosomów) ponad 50. Gorzej rokuje obecność takich translokacji jak: t(9;22) - chomosm Philadelphia t(4;11) t(1;19) t(8;14) t(11;14) Symptomy Symptomy ostrej białaczki limfoblastycznej są bardzo bogate, niespecyficzne. Przeważnie występuje: gorączka osłabienie poty nocne bladość powłok skórnych wybroczyny na skórze Objawom tym regularnie towarzyszy proste męczenie się, upośledzenie łaknienia, zmiana usposobienia, bóle brzucha czy bóle kostno-stawowe. U chorych w rezultacie obniżenia ilości granulocytów wzrasta podatność na zakażenia bakteryjne i drożdżakowe. Regularnie rozwijają się pleśniwaki na błonie śluzowej j. ustnej. Białaczkowe zapalenie opon mózgowo rdzeniowych które może się rozwinąć w przebiegu ALL jest powiązane z białaczkowymi naciekami oczodołu i symptomami neurologicznymi Rozpoznanie W celu diagnostyki białaczki należy wykonać badanie krwi i szpiku kostnego. Rozpoznanie nie może opierać się na ocenie liczby krwinek białych, która może być poprawnie, powiększona albo nawet pomniejszona. Rozpoznanie białaczki opiera się na stwierdzeniu blastów we krwi obwodowej, jednak fundamentem rozpoznania jest stwierdzenie zmian w szpiku kostnym. Uważane jest, iż do rozpoznania białaczki wystarczy stwierdzenie 25% komórek blastycznych. W morfologii regularnie stwierdza się: niedokrwistość (zmnijeszenie ilości hemoglobiny) zwykle poniżej 10g% małopłytkowość (pomniejszenie ilości płytek krwi) granulocytopenię (pomniejszenie ilości granulocytów) pszyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych tzw OB powiększenie stężenia kwasu moczowego i aktywności LDH Dodatkowo wykonuje się badania kariotypu w celu wykrycia ewentualnych anomalii chromosomowych i badania immunofenotypowe. Rutynowa wykonuje się badanie RTG w celu poszukiwania zmian białaczkowych w dziedzinie kości długich a również ewentualnych zmian w płucach. U wszystkich dzieci najpierw dolegliwości wykonuje się także badania płynu mózgowo-rdzeniowego. Leczenie Pomimo podobnego przebiegu dolegliwość może mieć różny podtyp, adekwatnie mogą być użytkowane różne typy terapii. Dodatkowe impulsy wpływające na wybór terapii to: zaburzenia chromosomalne, immunofenotyp komórkowy, wiek, ogólny stan pacjenta i inne. Kluczowym celem leczenia białaczki jest doprowadzenie do remisji, a więc stanu gdzie będą nieobecne we krwi i szpiku białaczkowe komórki blastyczne (dopuszczalny odsetek komórek blastycznych wynosi 5), obraz kwi obwodowej będzie poprawny, liczba płytek krwi będzie ponad 100 000 mm3 a liczba granulocytów obojętnochłonnych ponad 1500 w mm3 i całkowice ustąpią wszystkie symptomy pozaszpikowe. W tym celu stosuje się chemioterapie, która bazuje na: indukcji remisji, która minimalizuje liczba komórek nowotworowych w organiźmie przynajmnije tysiąckrotnie, leczeniu konsolidującemu, które minimalizuje liczba pozostałych komórek nowotworowych leczeniu podtrzymującemu U większości pacjentów by osiągnąć całkowitą remisję konieczna jest chemioterapia wykorzystującą połączenie kilku leków. Leczenie indukujące To jest początkowa etap swoistego leczenia, która bazuje na podaniu w większości przypadków glikokortykosteroidy (encorton) wspólnie z cytostatykami (na przykład vinkrystyna, daunorubicyna, rubidomycyna, arabinozyd cytozyny, L-asparginaza, metotrexat, cyklofosfamid). Leczenie indukcyjne regularnie wymaga kilku kursów podawania leków. Po kilku tygodniach u większości pacjentów powraca poprawna produkcja komórek krwi i poprawia się samopoczucie pacjenta, następuje pełna remisja. W tym stanie szczątkowe komórki białaczkowe są nieaktywne ałe mają potencjalną umiejętność do ponownego wzrostu i powodowania nawrotu dolegliwości. Z tego powodu doradzana jest zazwyczaj dodatkowa leczenie w formie chemioterapii z albo bez autologicznego albo allogenicznego przeszczepu szpiku. Leczenie po uzyskaniu remisji Resztkowe komórki białaczkowe, które nie mogą być zidentyfikowane w trakcie badania krwi i szpiku pozostają po okresie remisji, dlatego optymalne leczenie ALL zakłada potrzebę dodatkowego intensywnego leczenia konsolidującego po uzyskaniu remisji uzależnionego od indywidualnego przebiegu dolegliwości i leczenie podtrzmujące, stosowawne poprzez kilka lat. Uboczne konsekwencje leczenia Kiedy chemioterapia jest skuteczna, rozwijające się komórki krwi są eliminowane ze szpiku podobnie jak komórki białaczkowe, wynikiem tego jest poważny niedobór erytrocytów (anemia), fagocytów (neutropenia i monocytopenia, wysokie prawdopodobieństwo infekcji) i płytek (trombocytopenia, ryzyko krwawień na skutek niskiego poziomu) we krwi. Niedobór fagocytów pozwala bakteriom i grzybom, na ogół obecnym na skórze, w nosie, w jamie ustnej, w jelicie grubym albo przeniesionym z innej osoby albo ze środowiska na rozwinięcie infekcji w tym okresie. Nudności i wymioty mogą być rezultatem wyczerpującej chemioterapii. Powody mogą być złożone, działanie leków na jelita i ośrodki w mózgu może wzbudzać wymioty. Szczęśliwie leki, które przeciwdziałają nudnościom i wymiotom, mogą przynosić ulgę jeżeli pojawią się takie symptomy uboczne. Kontrola po leczeniu Po uzyskaniu remisji i po zakończeniu konsolidacji niezbędne jest okresowe kontrolowanie stanu zdrowia pacjenta, poziomu krwinek i badanie szpiku. Z upływem czasu okresy między kontrolami można wydłużać lecz powinny one być kontynuowane poprzez czas bliżej nieokreślony. U dzieci z ALL remisję uzyskuje się w 98% przypadków. Jeżeli remisja utrzymuje się do zakończenia leczenia tj ok. 2 lat od rozpoznania dolegliwości to ok. 85% osób ma szansę dalszego przeżycia. Aktualnie wyleczenie z ostrej białaczki limfoblastycznej osiąga się u ok. 70% osób. Przeszczep szpiku Przygotowanie do transplantacji chorego wymaga w pierwszej kolejności osiągnięcia remisji a więc pomniejszenia masy guza nowotworowego to jestliczby komórek nowotworowych z jednoczesnym powrotem dobrego ogólnego samopoczucia z dowodami prawidłowej pracy szpiku. U chorych na ALL u których wystąpiła pełna remisja po pierwszym kursie leczenia indukującego o ewentualnym przeszczepie szpiku należy myśleć po pierwszej wznowie. Przeszczepianie szpiku jest bardzo złożoną procedurą wymagającą współpracy wielu ekspertów, a sam zabieg dzieje się w wyspecjalizowanych ośrodkach, posiadających szczególne zaopatrzone sale, gdzie wykonuje się leczenie przeszczepem szpiku. Co takiego zawiera szpik kostny? Szpik kostny produkując różne komórki uzupełnia bieżące utraty wynikające z naturalnej zgonu komórek albo nagłych strat jak na przykład na skutek krwawienia, obecności przeciwciał niszczących dobre komórki krwi. Dzięki obecności w szpiku komórek macierzystych (komórek matek), które wciąż się odnawiają możliwe jest zapoczątkowywanie wszystkich linii komórkowym krwi: krwinkom białym, czerwonym i płytkom krwi. Przeszczep szpiku bazuje na transplantacji komórek macierzytych szpiku kostnego (rzadziej krew obwodowa i krew łożyskowa i pępowinowa) do krwi biorcy. Jeżeli przeszczep pochodzi od innego człowieka mówimy, iż to jest przeszczep allogeniczny, z kolei jeżeli przeszczepiane są swoje komórki macierzyste chorego pobrane z krwi obwodowej, krwi pępowinowej pobranej w okresie narodzin albo szpiku mówimy o przeszczepie autologicznym. Dawcą szpiku czy komórek macierzystych uzyskanych z krwi obwodowej może być genetycznie identyczny bliźniak, albo rodzeństwo z odpowiednim układem antygenów zgodności tkankowej jednak znalezienia pośród rodzeństwa osoby chorej dawcy opowiadającego genetycznie biorcy wynosi ok. 25-30 %. Mała dostępność dawców pochodzących z najbliższej rodziny chorego zmusza do poszukiwania dawcy niespokrewnionego, nie pochodzącego z najbliższej rodziny lecz zgodnego w dziedzinie antygenów zgodności tkankowej. Komórki macierzyste uzyskane ze szpiku, czy z krwi obwodowej mogą być zamrożone, lub od razu po przygotowaniu przeszczepione choremu. Podane są one w formie kroplówki w okresie 3-4 godz