Definicja Wirusowe zapalenie wątroby typu B

Co to jest Wirusowe zapalenie wątroby typu B: Wirusowe zapalenie wątroby typu B (hepatitis B, wzw B) jest chorobą zakaźną cechującą się rozlanym, nieropnym uszkodzeniem wątroby, spowodowaną zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). To jest najczęstsza postać wirusowego zapalenia wątroby. Szacuje się, iż wirusem tym zakażonych jest na świecie 300 - 400 mln. ludzi. W Polsce liczba nosicieli jest średnio nasilona (1 - 2%) lecz ok. 20% populacji posiada przeciwciała świadczące o przebytym zakażeniu. W Polsce w ostatnich latach wzrasta liczba przypadków marskości wątroby i pierwotnego raka wątroby związanych z zakażeniem HBV (HBV jest najczęstszym po tytoniu pojedynczym faktorem rakotwórczym). Powiększa się także liczba osób z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B. Na ostre wzw B choruje 2% noworodków zakażonych od matek nosicielek antygenu HBs, a 98% rozwija zakażenie przewlekłe w rezultacie słabej odpowiedzi odpornościowej. U dorosłych 90% zakażonych choruje na ostre wzw B, a 10% rozwija zakażenie przewlekłe. Powody i ekipy ryzyka Precyzyjnie poznano strukturę i właściwości wirusa wywołującego zapalenie wątroby typu B. Wirus znajduje się praktycznie w każdej wydzielinie i wydalinie człowieka zakażonego na przykład we krwi, ślinie, pocie, moczu. Zakazić się można: w okresie porodu od zakażonej matki, przez źle wyjałowiony sprzęt medyczny (zaniedbania w placówkach Służby Zdrowia, narkomanii) przez relacje seksualne Szczególnie zagrożonymi ekipami ryzyka są: chorzy otrzymujący dożylnie leki homo- i heteroseksualiści utrzymujący liczne kontakty seksualne osoby tatuowane biorcy krwi i preparatów krwiopochodnych chorzy dializowani personel medyczny osoby kontaktujące się blisko z nosicielami antygenu HBs mieszkańcy rejonów endemicznych noworodki matek będących nosicielkami antygenu HBs Patofizjologia Wirus wzw typu B neleży do ekipy wirusów zawierających DNA i replikujących się w komórkach wątroby. Cząsteczka wirusa złożona jest z: otoczki (surface) rdzenia (core) łańcucha DNA plimerazy DNA Stosując rutynowe badania wirusologiczne można stwierdzić następujące jego części składowe: antygen powierzchniowy (otoczkowy) HBs-Ag (hepatits B surface antigen) antygen rdzeniowy HBc-Ag (hepatitis B core antigen) wydzielniczą postać antygenu rdzeniowego tzw HBe-Ag (hepatitis Be antigen) materiał genetyczny wirusa- DNA polimerazę DNA (przy stosowaniu bardziej specjalistycznych metod) Stwierdzenie DNA wirusa w surowicy krwi świadczy o zaawansowanym procesie jego namnażania i dowodzi zakaźności chorego. Ostre zakażenie HBV wywołuje odpornościową odpowiedż humoralną wyrazem której jest synteza następujących przeciwciał: anty-HBs anty-HBc anty-HBe Pierwszym wskaźnikiem zakażenia HBV w surowicy jest pojawiający się na 2-4 tyg. przed wzrostem aminontransferaz antygen HBs (HBsAg), który znika w okresie 1-6 tyg. (rzadko utrzymuje się do 20 tyg.) jeżeli dojdzie do całkowitego wyeliminowania wirusa z ustroju. Czasami mimo zakażenia nie udaje się wykryć antygenu HBs. Drugim wskaźnikiem, który także wyprzedza przyrost AlAT i AspAT jest antygen HBe (HBeAg) utrzymujący się poprzez 3-9 tyg. Dłużej utrzymujący się antygen może świadczyć o przetrwałym zakażeniu. W rezultacie zakażenia organizm produkuje przeciwciała, z których pierwszym pojawiającym się na 3-5 tyg. przed alloantygenem HBsAg jest przeciwciało anty-HBc IgM, które jest dowodem ostrego zakażenia. Przeciwciała te zanikają w momencie 3-24 miesięcy. Po upływie kilku tygodniu pojawiają się przeciwciała anty-HBc IgG utrzymujące się poprzez sporo lat, które regularnie są jedynym dowodem zakażenia. Przeciwciała anty-HBs stwierdza się po zniknięciu antygenu HBsAg, jednak u ok. 10% zakażonych można w tym samym czasie stwierdzić i antygen HBs i przeciwciała anty-HBs. Marker Znaczenie HBsAg ostre zapalenie wątroby typu B albo nosicielstwo HBV IgM anty-HBc ostre zapalenie wątroby typu B (wysokie miana) albo przewlekłe zapalenie wątroby (niskie miana) IgG anty-HBc stan po ekspozycji na HBV (niekorzystny HBsAg) albo przewlekłe zapalenie wątroby (nieujemny BHsAg) anty-HBs odporność na zakażenie HBC po zakażenu albo odporność na zakażenie HBC poszczepienna HBeAg ostre zapalenie wątroby typu B albo przewlekłe zapalenie wątroby typu B anty-HBe stan po ostrym zapaleniu wątroby typu B albo nadal utrzymująca się replikacja wirusa HBV-DNA replikacja wirusa Powstawanie zmian w wątrobie w rezultacie zakażenia HBV jest złożone i zależy od wzajemnego oddziaływania zachodzącego pomiędzy wirusem a organizmem zakażonego człowieka. Zakażenie HBV nie wywiera na komórkę wątrobową bezpośredniego decydującego o jej losie wpływu. Sprawna i skuteczna odpowiedź odpornościowa skutkuje, iż chorujemy na ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B, które kończy się samowyleczeniem i eliminacją wirusa z ustroju. Nosicielstwo wirusa Inne przebiegi dolegliwości zależą od niepoprawnych stosunku pomiędzy dynamiką namnażania się wirusa, a odpowiedzią odpornościową. Dochodzić może wtedy do przetrwania zakażenia i powstawania tzw nosicielstwa wirusa, które występuje u ok. 5-10% chorych dorosłych. Nosiciele antygenu HBs mogą nie wykazywać jakichkolwiek objawów chorobowych (70-90% chorych) albo rozwinąć symptomy przewlekłego zapalenia wątroby (10-30% chorych). Przewlekłe zapalenie wątroby rozpoznaje się jeśli po 6 miesiącach od początku leczenia ostrego wzw typu B nie nastąpiło wyleczenie i parametry replikacji wirusa (antygen HBe i DNA wirusa HBV) i brak jest przeciwciał anty-HBe i anty-HBs (brak serokonwersji). Ryzyko rozwoju pierwotnego raka wątroby u nosicieli HBsAg jest ok. 400 razy większe niż w ogólnej populacji. Symptomy ostrego zapalenia wątroby typu B Przebieg wirusowego zapalenia wątroby może być żółtaczkowy albo bezżółtaczkowy. Ostre wzw B może także przebiegać bezobjawowo. Moment wylęgania ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B, a więc moment od zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów klinicznych wynosi 28 - 180 dni. Symptomy zwiastunowe, które mogą wystąpić na kilka, kilkanaście dni przed wystąpieniem żółtaczki mogą mieć charakter: rzekomo-grypowy: podwyższona temp., bóle mięśniowe, ogólne złe samopoczucie, uczucie rozbicia, choroby żoładkowo-jelitowych: nudności, wymioty, brak apetytu, bóle brzucha, biegunka rzekomo-reumatyczny:bóle stawowe, dotyczące zazwyczaj drobnych stawów. Symptomy zwiastunowe mogą jednak w ogóle nie występować, wtedy dolegliwość zaczyna się żółtaczką i wystąpieniem nieprawidłowości laboratoryjnych. Czasem, lecz o sporo rzadziej występują symptomy skórne (wysypki plamiste, plamisto-grudkowe, pokrzywkowe albo krwotoczne). Moment rozwiniętej dolegliwości trwa od kilku do kilkunastu tygodni i w ok. 2/3 przypadków ma przebieg bezżółtaczkowy. W pozostałych sytuacjach występuje: brak apetytu, nudności,wymioty ciemny mocz i odbarwiony stolec świąd w rezultacie powiększenia ilości kwasów żółciowych bóle brzucha żółtaczka na początku na białkówce oka a w dalszym ciągu na skórze zwiększenie wątroby i czasem śledziony (ok. 10-20%. Dość błyskawicznie ustępują subiektywne symptomy okresu zwiastunów. Żółtaczka może utrzymywać się długo i może jej towarzyszyć świąd skóry. W momencie zdrowienia chory czuje się dobrze, lecz może jeszcze mieć zwiększoną wątrobę i mogą występować takie choroby jak męczliwość, brak apetytu, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu. Powikłania Powikłaniem ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B może być piorunujące zapalenie wątroby tzw nadostre (hepatitis fulminans) o bardzo poważnym rokowaniu, co do życia. Wystąpienie tego powikłania mogą zwiastować: dyskretne zmiany osobowości i stanu świadomości gwałtowne narastanie żółtaczki wystąpienie objawów zaburzeń krzepnięcia krwi (przedłużone krwawienie po iniekcjach, podbiegnięcia krwawe na skórze, a więc tak zwany siniaki, krwawienia z nosa, z przewodu pokarmowego) szybkie zmniejszanie się wielkości wątroby, wyczuwalny zapach amoniaku z ust Symptomy te są rezultatem ostrej niewydolności wątroby, której zejściem może być wystąpienie śpiączki wątrobowej i śmierć. Temu powikłaniu sprzyja jednoczesne zakażenie innymi wirusami uszkadzającymi wątrobę (na przykład HCV - wirus zapalenia wątroby typu C, HDV - wirus zapalenia wątroby typu D, HSV - wirus opryszczki) albo współistnienie innych chorób upośledzających czynność wątroby. . Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B jest konsekwencją niewyeliminowania wirusa HBV po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby przy utrzymywaniu się choroby i niepoprawnych laboratoryjnych badań wątrobowych u chorego po upływie 6 miesięcy od zachorowania. Symptomy, które występują w tej postaci wzw B to o różnym stopniu nasilenia, okresowe albo stałe bóle brzucha, brak apetytu, nietolerancja tłuszczów i alkoholu, osłabienie, okresowo występujące zażółcenie skóry, zwiększona wątroba i czasem śledziona, czasem rumień dłoniowy i pajączki naczyniowe (rozszerzenia drobnych naczyń skórnych występujące zazwyczaj na czole, innych częściach twarzy, na szyi, barkach, kończynach górnych; uciśnięcie zmiany skutkuje jej zblednięcie), stale albo okresowo niepoprawne laboratoryjne badania wątrobowe. Marskość wątroby jest wykładnikiem trwałego uszkodzenia wątroby. Jest następstwem przewlekłego postępującego wzw B. Pacjenci z marskością mogą nie odczuwać ważnych choroby, jednak mogą zgłaszać osłabienie, brak apetytu, postępującą utratę wagi ciała i ogólne złe samopoczucie. Czasem jednak pierwsze symptomy marskości pojawiają się gdy mechanizm jest już bardzo zaawansowany. Może to być krwotok z przewodu pokarmowego (z żylaków przełyku) albo wodobrzusze (obecność płynu w jamie brzusznej) i śpiączka wątrobowa (jako słowo niewydolności wątroby). Wątroba jest mała albo zwiększona, twarda, o nierównej powierzchni. Śledziona regularnie jest zwiększona. Na skórze brzucha i tułowia widoczne są poszerzone naczynia krwionośne. Marskość mogą także sugerować inne symptomy na skórze: zażółcenie, pajączki naczyniowe, rumień dłoni, białe paznokcie. Czasem widoczne są zaniki mięśniowe, zajady, gładki i czerwony język. Może dochodzić do zaniku jąder. Pierwotny rak wątroby częściej rozwija się u chorych zakażonych wirusem wzw typu B. Dolegliwość częściej rozwija się na podłożu przewlekłego zapalenia wątroby albo marskości wątroby i przy współistnieniu innych czynników ryzyka takich jak picie alkoholu, palenie papierosów. Rozpoznanie Rozpoznanie określa się opierając się na: wywiadu dotyczącego występujących choroby, a również uwzględniającego przebyte zabiegi operacyjne, przetaczanie krwi, iniekcje, zabiegi takie jak na przykład akupunktura, przekłuwanie płatków usznych, pobyty w więzieniu, podróże, narkomanię, zachowania seksualne, kontakty z osobami zakażonymi w domu albo pracy. badania pacjenta wykonanych badań laboratoryjnych W celu rozpoznania wzw B wykonuje się badania pozwalające wykryć czynnik przyczynowy dolegliwości i stopień uszkodzenia wątroby. W celu wykrycia czynnika przyczynowego bada się krew na obecność antygenu HBs (jego obecność dowodzi zakażenia HBV) i na obecność przeciwciał, które pozwolą ustalić fazę zakażenia. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B przeciwciała anty-HBc IgM są zawsze dodatnie z kolei antygen HBs-Ag jest nieujemny w ok. 90% przypadków i może być odnaleziony jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych. Sygnałem wyzdrowienia jest pojawienie się przeciwciał anty-HBs i wyeliminowanie antygenu HBs-Ag. W sytuacjach tzw okna diagnostycznego między zniknięciem HBs-Ag a wytworzeniem przeciwciał anty-HBs jedynym metodą wykazania zakażenia jest stwierdzenie przeciwciał anty-HBc IgM O charakterze i stopniu uszkodzenia wątroby można dowiedzieć się wykonując badania biochemiczne i testy czynnościowe wątroby tzw próby wątrobowe na przykład aminotransferazy: AspAt i AlAt (enzymy zawarte w komórkach wątroby), których liczba wzrasta we krwi przy uszkodzeniu komórki wątrobowej czas protrombinowy wydłuża się, bo uszkodzona wątroba produkuje mniej czynników krzepnięcia, do których zalicza się protormbina wzrasta poziom bilirubiny (żółtaczka) jako słowo uszkodzonej funkcji komórki wątrobowej w dziedzinie przemiany tego barwnika Wielka liczba różnych mechanizmów metabolicznych zachodzących w wątrobie i związana z tym równie ogromna liczba badań biochemicznych i prób czynnościowych jest przyczyną, dla którego nie istnieje pojedynczy, uniwersalny test wystarczający do jednoznacznej oceny czynności wątroby albo stopnia jej uszkodzenia. Wszystkie testy diagnostyczne są jedynie badaniami pomocniczymi. Powinny być interpretowane tylko w zestawieniu z badaniem lekarskim i wywiadem dotyczącym dolegliwości. Przy analizie poszczególnych badań biochemicznych należy mieć na względzie, iż nawet poprawny ich rezultat nie wyklucza istnienia uszkodzenia nieraz poważnego czynności wątroby. Jedną z w najwyższym stopniu wartościowych metod diagnostycznych jest ocena histopatologiczna wycinka wątroby, który pobiera się w okresie nakłucia szczególną igłą. Wskazaniem do tego badania w zakażeniu HBV jest przewlekłe zapalenia wątroby. Profilaktyka W Polsce na mocy odpowiednich zarządzeń prowadzone są obligatoryjne, bezpłatne szczepienia przeciwko wzw B (od marca 1996r. rozszerzono szczepienia noworodków przeciwko wzw B na cały państwo). Niezbędne jest propagowanie i zalecanie tych szczepień wszystkim osobom, które nie są objęte szczepieniami obowiązkowymi, a w pierwszej kolejności dzieciom i młodzieży, gdyż przy istniejącym w naszym państwie dość licznych źródłach zakażenia tylko wytworzenie odporności indywidualnej może uchronić nas przed zakażeniem. Odpowiednio z Programem Szczepień Ochronnych szczepienia p/ wzw B są szczepieniami obowiązkowymi dla: noworodków, młodzieży w wieku 14-15 lat, pracowników służby zdrowia wykonujących zawody o wysokim ryzyku zakażenia osób kształcących się w zawodach medycznych, sób z bliskiego otoczenia chorych na wzw B i nosicieli wirusa HBV. Szczepienia w tej ekipie obejmują podanie trzech dawek szczepionki w schemacie: I - dawka po miesiącu II dawka po pięciu miesiącach od II dawki III dawka Szczepienie p/ wzw B jest rekomendowane ( nie obligatoryjne) dla: osobom, które z racji na tryb życia albo realizowane zajęcia są narażone na zakażenia powiązane z uszkodzeniem ciągłości tkanek albo przez kontakt seksualny przewlekle chorym o wysokim ryzyku zakażenia nieszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych chorym przygotowywanym do zabiegów operacyjnych dzieciom i młodzieży, nie objętym dotąd szczepieniami obowiązkowymi osobom dorosłym, w szczególności w wieku starszym. Przeciwwskazania do podawania szczepionek p/wzw B: nadwrażliwość na składniki szczepionki, ostra infekcja - tymczasowe przesunięcie szczepień nadmierne reakcje po wcześniejszych szczepieniach Szczepionki monowalentne (pojedyncze) przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: Engerix- spółka SmithKline Beecham - (szczepionka może być podawana wg następujących schematów: - model 3 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po pięciu miesiącach od II dawki III dawka, dawka przypominająca po 5 latach od szczepienia podstawowego, - model 4 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po miesiącu III dawka i po roku od początku szczepienia IV dawka, dawka przypominająca po 8 latach od szczepienia podstawowego, - model przyśpieszony - I dawka, po 7 dniach II dawka, po 14 dniach od II dawki III dawka, dawka przypominająca po 12 miesiącach od I dawki) H-B-Vax - spółka Merck Sharp & Dohme (szczepionkę można podawać wg kilku schematów: - I model- 0,1,6 miesięcy, - II model 0,1,12 miesięcy, - III model 0,1,2 miesięcy, - IV model 0,2,4 miesięcy, - V model 0,1,2,12 miesięcy,) Szczepionki skojarzone (wieloważna) przeciwko wzw A i B. Szczepienie fundamentalne obejmuje 3 dawki szczepionki podane w schemacie: I dawka po miesiącu II dawka po pięciu miesiącach od II dawki - III dawka Dawka przypominająca: po 5 latach ponownie szczepienie skojarzone - pojedyncza dawka Twinrixu, albo doszczepianie szczepionkami monowalentnymi: - po 5 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW B - po 10 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW A Typy szczepionek: Twinrix Junior - spółka SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczoną dla osób od 1 roku życia do 15 roku życia włącznie) Twinrix Adult - spółka SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczoną dla osób od 16 roku życia.) Szczepionka skojarzona przeciwko wzw typu B i zakażeniom bakterią Haemophilus influenzae typ b: PROCOMVAX - spółka Merck Sharp & Dohme (Procomvax powinno być wykonane w następujących miesiącach życia dziecka: I dawka w 2 miesiącu, II dawka w 4 miesiącu, III dawka w 12-15 miesiącu życia. Jeśli szczepionki nie można podać w takich terminach to należy podać dwie dawki w odstępie dwóch miesięcy, a trzecią dawkę w odstępie od ośmiu do jedenastu miesięcy po drugiej dawce.) Szczepionki skojarzone przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: Tritanrix Hep B - spółka SmithKline Beecham - (Szczepionka przeznaczoną jest dla dzieci ponad 6 tyg. życia i z racji na pełnokomórkowy składnik krztuśca odpowiednio z polskim kalendarzem szczepień może być użytkowana do 3 roku życia w miejsce DTP i WZW B. Infanrix Hep B - spółka SmithKline Beecham - (Szczepionkę można użytkować u dzieci od 2 miesiąca życia wg różnych schematów: - 2,4,6 miesiąc życia z dwu miesięcznymi odstępami między poszczególnymi dawkami, - 3,4,5 miesiąc życia albo 3,5,7 miesiąc życia albo 3,5,11 miesiąc życia albo 3,5,12 miesiąc życia z zachowaniem przynajmniej miesięcznych przerw pomiędzy poszczególnymi dawkami.) Uodpornienie bierne Profilaktyka po ekspozycji na zakażenie bazuje zawsze na równoczesnym uodpornieniu biernym i aktywnym a więc na podaniu HBIG (immunoglobuliny wzw B) i szczepieniu. Po kontakcie z zakażoną krwią HBIG powinno się podać narażonemu na zakażenie pośrodku 24h., a I dawkę szczepionki jak najszybciej. Jeżeli narażony odmawia szczepienia należy powtórzyć dawkę HBIG po miesiącu. Noworodki matek nosicielek HBV powinny poza szczepionką dostać swoistą immunoglobulinę zawierającą przeciwciała anty HBs (tak zwany HBIG) pośrodku pierwszych 12h życia (uodpornienie bierne). Uodpornienie czynno-bierne stosuje się także w razie skaleczenia albo po kontakcie z materiałem zakażonym wirusem wzw typu B poprzez personel medyczny. Spore znaczenie w profilaktyce ma przestrzeganie fundamentalnych zasad higieny i regulaminów dotyczących sterylizacji sprzętu wielorazowego użytku, używanie jak najwięcej sprzętu jednorazowego użycia. Leczenie Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B w większości przypadków jest chorobą samoleczącą się. Fundamentem leczenia jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. W ostrym okresie dolegliwości chorzy sami ograniczają własną aktywność z racji na osłabienie i choroby subiektywne. Nie mają wtedy łaknienia i nie należy ich nakłaniać do jedzenia. Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien użytkować dietę pod kontrolą samopoczucia. Powinien unikać posiłków, po których ma choroby w obrębie jamy brzusznej na przykład wzdęcia, nudności, odbijania, bóle pod prawym łukiem żebrowym. W momencie tym obowiązuje zakaz spożywania alkoholu poprzez przynajmniej 1rok. Gdy pojawia się poprawa należy w pojedynkę zwiększać aktywność fizyczną jednak moment niepodejmowania zajęć zawodowych powinien wynosić przynajmniej podwójnie tyle ile pobyt w szpitalu. Piorunujące zapalenie wątroby wymaga intensywnego farmakologicznego, wyrównującego zaburzenia spowodowane uszkodzeniem tego narządu leczenia, a wstąpienie ostrej niewydolności wątroby nawet przeszczepu tego narządu. Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby stanowi trudny i nierozwiązany nadal problem. Wymaga starannego rozważenia wielu okoliczności. W specjalnych sytuacjach decyzja o podjęciu leczenia powinna być podejmowana w adekwatnie zaopatrzonych klinikach, gdzie pracuje wykwalifikowany zespół lekarski. Celem leczenia przewlekłego wzw B jest: eliminacja HBV, pomniejszenie zakaźności, zatrzymanie postępu dolegliwości. Dla uzyskania tych celów stosuje się leki przeciwwirusowe i modyfikujące układ odpornościowy i leki przeciwzapalne przeciwwłóknieniowe. Współcześnie przeważnie użytkowanym lekiem przeciwwirusowym jest interferon alfa (na przykład Intron A, Roferon A). Do rutynowego stosowania w przewlekłym wzw B została także zakwalifikowana lamiwudyna (Zeffix). Rokowanie Pełny powrót do zdrowia u ok. 80% chorych następuje po ok. 3 miesiącach, a pełne wyleczenie uzyskuje się u ok. 90% chorych. Nawroty dolegliwości zdarzają się u ok. 2-15% chorych w szczególności po zbyt inicjalnym obciążeniu robotą i po spożywaniu alkoholu a u ok. 5-10% nie następuje eliminacja wirusa HBV i dolegliwość przechodzi w stan przewlekły