Definicja Mukowiscydoza

Co to jest Mukowiscydoza: Mukowiscydoza (zwłóknienie torbielowate, cystic fibrosis, w skrócie CF) jest uwarunkowaną genetycznie chorobą monogenową dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny o podłożu metabolicznym (związaną z przemianą materii). W populacji polskiej występuje u 1 na ok. 2000 żywo urodzonych noworodków. Ocenia się, iż co 25 osoba w Polsce jest nosicielem genu mukowiscydozy, sama nie wykazując jakichkolwiek objawów chorobowych. Gen odpowiedzialny za CF znajduje się na chromosomie 7 i odpowiada za produkcję białka, które odgrywa rolę w transporcie jonów (dokładniej sodu i chloru) poprzez błony komórkowe. W zależności od rodzaju uszkodzenia w obrębie genu chory cierpi na lżejszą bądź cięższą postać dolegliwości. Powody Powodem dolegliwości są mutacje genu zlokalizowanego na długim ramieniu chromosomu 7 (CFTR -cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Przeważnie występującą mutacją w genie CFTR jest mutacja ΔF508 jednak znanych jest już powyżej 800 mutacji tego genu. W zależności od typu nieprawidłowości molekularnych odznacza się 5 klas mutacji: klasa I to mutacje powodujące zaburzenia produkcji białka CFTR klasy II to mutacje z zaburzonym procesem dojrzewania białka CFTR (na przykład ΔF508) klasa III to mutacje kierujące do zaburzenia regulacji kanału chlorkowego (na przykładG551D) klasa IV to mutacje powodujące dysfunkcję przewodnictwa kanału chlorkowego (na przykład R117H klasa V to mutacje redukujące biosyntezę normalnego białka CFTR. Występowanie mutacji z klasy IV albo V wiąże się normalnie z lżejszym przebiegiem dolegliwości. Uszkodzenie genu skutkuje produkcję nieprawidłowego białka co skutkuje niepoprawny transport jonów przez błony komórkowe. Mukowiscydoza jest chorobą ogólnoustrojową, która zaburza czynność wszystkich gruczołów związanych z wydzielaniem substancji takich jak: pot, śluz, enzymy trawienne i inne. Zaburzenia gruczołów wydzielniczych przejawiają się wytwarzaniem nieprawidłowego, nadmiernie gęstego i lepkiego śluzu, powstawaniem czopów śluzowych, które ograniczają wypływ śluzu na zewnątrz, powodując gromadzenie się i zastój śluzu i zaczopowanie przewodów wyprowadzających trzustki, wątroby, jelit i dróg oddechowych. Zaburzenia dotyczą również wydzielania potu poprzez gruczoły potowe i polegają na zwiększeniu stężenia chlorku sodowego i chlorku potasowego w pocie, który staje się poprzez to bardziej słony. Symptomy Mukowiscydoza jest wieloukładową chorobą o przebiegu przewlekłym i postępującym. Symptomy kliniczne są zróżnicowane i dotyczą najczęściej układu oddechowego i trzustki. Charakterystyczny dla mukowiscydozy jest występowanie objawów ze strony różnych narządów i układów i ich pojawienie się w różnych okresach życia. Układ Oddechowy W pierwszym roku życia najcięższe symptomy dotyczą układu oddechowego ujawniające siępod postacią zapalenia płuc i posocznicy. Częśćiej jednak symptomy ze strony układu oddechowego obejmują kaszel, duszność i świszczący oddech. Stosunkowo trwania dolegliwości kaszel z suchego i okresowego staje się przewlekłym i bardziej wilgotnym. U dzieci do drugiego roku życia częstą postacią kliniczną jest zapalenie oskrzelików, a nawrotowe zmiany zapalne dość błyskawicznie prowadzą do przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozstrzeni oskrzeli. Stosunkowo trwania dolegliwości następne zakażenia doprowadzają do trwałych uszkodzeń tkanki płucnej, jej włóknienia i zaniku i zniekształceń klatki piersiowej. Prawie u wszystkich chorych na mukowiscydozę powstają przewlekłe zmiany zapalne w zatokach obocznych nosa. Układ pokarmowy U chorych na mukowiscydozę niepoprawny śluz zatyka także przewody wyprowadzające trzustki hamując wypływ trzustkowych enzymów trawiennych niezbędnych do trawienia tłuszczy co z powodu doprowadza do niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki objawiającej się w formie biegunki z częstymi, tłuszczowymi, cuchnącymi stolcami. W późnijeszym okresie dochodzi do zaburzenia rozwoju somatycznego, niedoboru wagi i wzrostu i niedoboru witamin. U noworodków, a nawet w momencie płodowym mukowiscydoza może objawiać się jako: niedrożność smółkowa - Symptomy występują w pierwszych 24-48 godzinach życia manifestujące się nieoddawaniem smółki, wymiotami, zwiększonym obwodem brzucha.) nawrotowe ekwiwalenty niedrożności DIOS (Distal Intestinal Obstruction Syndrome) znany także jako ekwiwalenty niedrożności smółkowej (MIE – Meconium Ileus Equivalent) - Zespół charakteryzujący się:- nawracającymi kolkowymi albo skurczowymi bólami brzucha zlokalizowanymi w prawym podbrzuszu,- wyczuwalnym miękkim tworem guzowatym w prawym podbrzuszu- zaleganiem mas kałowych w dystalnym odcinku jelita cienkiego i wstępującej okrężnicy. Rzadziej obserwowanymi symptomami ze strony układu pokarmowego są: wgłobienie jelita wklinowanie kątnicy albo wyrostka robaczkowego wypadanie błony śluzowej odbytnicy. Oosby z mukowiscydozą narażeni są na częstrze występowanie refluksu żołądkowo-przełykowego. Cukrzyca pojawia się częściej u nieco starszych dzieci z CF, rzadko przed 10 rokiem życia. Zmiany w wątrobie przeważnie występują pod postacią ogniskowej marskości żółciowej, dając symptomy kliniczne przewlekłej dolegliwości wątroby u ok. 2-5 % chorych. Układ moczowo - płciowy Prawie 95% mężczyzn z CF jest niepłodnych w rezultacie azoospermii spowodowanej włóknieniem, atrofią albo całkowitym brakiem nasieniowodów, najądrza, pęcherzyków nasiennych. Regularnie występują przepukliny pachwinowe, wodniaki jądra albo zaburzenia ich zstępowania. U kobiet zapłodnienie może być utrudnione na skutek zbyt gęstego śluzu w szyjce macicy. Niekiedy obserwuje się wtórny zanik miesiączki. Zaburzenia elektrolitowe U 98% chorych z CF stwierdza się znamiennie wysokie wartości elektrolitów szczególnie sodu i chlorków w pocie. Nadmierna strata elektrolitów może doprowadzić do zgonu na skutek odwodnienienia raczej u niemowląt w okresach upałów i osób z towarzyszącymi chorobami z gorączką. W trakcie ciężkiego odwodnienia dochodzi do alkalozy metabolicznej, hipochloremii, hiponatremii i hipokaliemii. Symptomy w zależności od wieku Moment płodowy i noworodkowy zwapnienia w jamie otrzewnowej płodu poszerzenie jelita cienkiego w badaniu USG niedrożność smółkowa jelit żółtaczka pozawątrobowa przedłużająca się Okre niemowlęcy i przedszkolny niedobór masy ciała przewlekły i napadowy kaszel nawrotowe zapalenie dróg oddechowych astma oskrzelowa zespół złego wchłaniania (celiakia) hipoproteinemia obrzęki symptomy niedoboru witamin A, D, E, K Moment dzieciństwa i dorośli polipy nosa i przewlekłe zapalenie zatok palce pałeczkowate rozstrzenie oskrzeli, krwioplucie marskość wątroby, kamica żółciowa niedobór wzrostu i masy ciała opóźnione dojrzewanie płciowe niepłodność zapaść w trakcie upałów Rozpoznanie Rozpoznanie mukowiscydozy można rozpoznać opierając się na stwierdzenia: co najmniej jednego z objawów klinicznych charakterystycznych dla dolegliwości - przewlekła dolegliwość oskrzelowo-płucna i zatok obocznych nosa - zaburzenia żołądkowo-jelitowe i stanu odżywienia - zespół straty soli i przewlekła alkaloza metaboliczna - CBAVD (wrodzona atrezja dróg żółciowych) - azoospermia wywołana obturacją występowania CF u rodzeństwa i / albo u rodziców dodatniego rezultacie badania przesiewowego noworodków w kierunku CF i potwierdzenia dysfunkcji białka CFTR jednym z badań: - testem potowym (jontoforeza pilokarpinowa), wykazującym znamiennie wysokie wartości chlorków w pocie (CL >60mmol/l; CL > 40mmol/l u niemowląt), w przynajmniej dwóch odrębnie wykonanych badaniach, - badaniem molekularnym - zidentyfikowanie mutacji w obu allelach genu CFTR, - pomiarem potencjałów błony śluzowej nosa - wykazanie wysokich wartości przeznabłonkowej różnicy potencjałów PD(25-30 mV) co najmniej w dwóch niezależnych badaniach. W Polsce najpowszechniejsza jest diagnostyka objawowa oparta na kryterium klinicznym (punkt1). Możliwe jest także rozpoznanie dolegliwości dwiema sposobami już w okresie trwania ciąży (tak zwany diagnostyka prenatalna). Dotyczy to szczególnie rodzin z gatunku ryzyka genetycznego (posiadających już w rodzinie dziecko z mukowiscydozą, jeżeli oboje rodziców jest nosicielem mutacji genu CFTR). Pierwsza sposób bazuje na badaniu aktywności enzymów w płynie owodniowym w II trymestrze ciąży, druga - to badanie genetyczne komórek błony płodowej zarodka, które można przeprowadzić już w I trymestrze ciąży - ok. 10-12 tygodnia. Leczenie Leczenie mukowiscydozy obejmuje: likwidowanie nawracających zakażeń bakteryjnych w układzie oddechowym przez długotrwałą antybiotykoterapię, która użytkowana jest zarówno w nowych zakażeniach oskrzelowo-płucnych, jak i zaostrzeniach przewlekłych zmian zapalnych. rozszerzanie światła oskrzeli usunięcie nadmiaru wydzieliny zapobieganie zaburzeniom trawienia i wchłaniania Główną składową leczenia jest fizjoterapia układu oddechowego obejmująca: nhalacje, drenaż ułożeniowy, oklepywanie, odsysanie przeprowadzane w uwarunkowaniach domowych, a mające na celu rozrzedzenie i usuwanie zalegającej wydzieliny i poprawę penetracji użytkowanych leków. Zwykle zabiegi fizjoterapeutyczne realizowane są 2-3 razy na dzień.W celu powiększenia skuteczności zabiegi fizjoterapeutyczne użytkowane są w połączeniu z terapią inhalacyjną lekami mukolitycznymi (rhDnaza, N-acetylocysteiny, Mistabronu, Ambroksolu), które upłynniają gęstą wydzieline w drogach oddechowych i lekami rozszerzającymi oskrzela użytkowanymi raczej u przewlekle u chorych z udokumentowaną nadreaktywnością oskrzeli. Leki te regularnie podawane są przed fizjoterapią, przed podaniem wziewnym antybiotyków i przed wysiłkiem fizycznym. Kortykosteroidy doustne rekomendowane są w razie utrzymywania się przewlekłej obturacji dróg oddechowych zwykle poprzez moment 2-4 tygodni, natomist kortykosteroidy w inhalacji stosuje się raczej w nadreaktywności oskrzeli. Zapotrzebowanie kaloryczne większości chorych z CF przekracza o połowę potrzeby zdrowych rówieśników (130-150% zapotrzebowania energetycznego zdrowych rówieśników). To powiększone zapotrzebowanie energetyczne powiązane jest w pierwszej kolejności ze utratami kalorycznymi (niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki) i powiększonym wydatkiem energetycznym (wysiłek oddechowy). Leczenie zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego wymaga wykorzystania diety bogatoenergetycznej (130-150%), wysokobiałkowej (15% energii), ze pomniejszoną zawartością tłuszczu i podawania preparatów enzymów trawiennych trzustki. U niemowląt wskazane jest karmienie naturalne przynajmniej poprzez 6 miesięcy i niezbędne jest uzupełnienie diety chlorkiem sodu, w szczególności w okresach upałów i gorączki.W nie wszystkich sytuacjach rozstrzeni oskrzeli i marskości tkanki płucnej stosuje się leczenie chirurgiczne. Spore nadzieje leczenia mukowiscydozy wiąże sięz terapią genową, polegającą na wprowadzeniu prawidłowej kopii genu CFTR do komórek nabłonkowych dróg oddechowych dzięki wektorów wirusowych, liposomalnych i sztucznego chromosomu