Definicja Odbytnicy Rak

Co to jest Rak odbytnicy: Rak odbytnicy (carcinoma recti) stanowi powyżej 50% nowotworów jelita grubego i ok. 4% wszystkich zachorowań na nowotwory u człowieka co umiejscawia to ten nowotwór na 6 miejscu u mężczyzn i na 9 u kobiet. Rozwija się przeważnie u osób po 50 r.ż. nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet (M:K=6/5). Powyżej 95% nowotworów to gruczolakoraki. Rak odbytnicy szerzy się naczyniami limfatycznymi do węzłów chłonnych i drogą krwionośną do wątroby i płuc a w dalszym ciągu innych narządów. W celu wczesnego rozpoznania raka odbytnicy zaleca się wykonywanie u wszystkich osób po 40 r.ż. badania per rectum 1x w roku a po 50 r.ż. wykonywanie 1x w roku testu na krew utajoną i wziernikowanie doldego odcinka odbytnicy i okrężnicy esowatej – sigmoidoskopię. Impulsy ryzyka Następujące impulsy zewnętrzne (środowiskowe) i wewnętrzne ( w tym genetyczne) będące czynnikami ryzyka zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia raka odbytnicy: impulsy wewnętrzne: wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) ryzyko wzrasta 6-krotnie, dolegliwość Leśniowskiego-Crohna ryzyko wzrasta 7-krotnie dziedziczna polipowatość rodzinna przebyty rak jelita grubego gruczolaki pojedyncze albo mnogie w szczególności kosmkowe i polipy o średnicy podstawy ponad 2 cm przetoka moczowodowo-okrężnicza kobiety, które nie rodziły kamica pęcherzyka żółciowego zachorowanie krewnego I° na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy) zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita grubego - HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal cancer) zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach) zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystępowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry) zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w rezultacie obecność genu APC - adenomatosus polyposi coli gene) skutkuje przyrost prawdopodobieństwa raka jelita grubego do 100% Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z nowotworami OUN), impulsy zewnętrzne (środowiskowe): obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach szczególnie w potrawach grilowanych (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol) palenie papierosów wolny pasaż treści jelitowej (zaparcia nawykowe, otyłość i tym podobne) wydłużaja czas kontaktu kancerogenów zawartych w pożywieniu i wytworzonych w jelitach poprzez florę bakteryjną dieta uboga w błonnik, witaminy A, C, E, selen, bogata w tłuszcze (ponad 30% kalorii dostarczanych z pokarmem) i spora liczba czerwonego mięsa niedobór świeżych warzyw i owoców napromienianie miednicy na skutek innych nowotworów Regulacja histologiczna Regulacja histologiczna wg Światowej Organizacji zdrowia odznacza następujące rodzaje nowotworów: rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ) rak gruczołowo-śluzowy (adenocarcinoma mucinosum) rak galaretowaty [śluzowokomórkowy, sygnetowato-komórkowy] (signet ring carcinoma) rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepithelialle, squamous cell carcinoma ) rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adenosquamosum) rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum) rak niesklasyfikowany Regulacja TNM Właściwość T (rozmiar guza) Tx-nie można ocenić guza pierwotnego T0-nie stwierdza się obecności guza pierwotnego Tis-rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)- rak śródnabłonkowy albo naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej T1-guz nacieka błonę podśluzową T2-guz nacieka warstwę mięśniową właściwą T3-guz przechodzi przez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą albo tkankę okołookrężniczą T4-guz nacieka poprzez ciągłość inne tkanki albo narządy i/albo przerasta otrzewną trzewną Właściwość N (węzły chłonne) Nx-nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych N0-nie stwierdza się obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1-przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych N2-przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze, okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne i wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych. Właściwość M (przerzuty odległe) Mx-nie można ocenić przerzutów odległych M0-nie stwierdza się obecności przerzutów odległych M1-stwierdza się obecność przerzutów odległych Stopnie zaawansowania Stopnie zaawansowania raka okrężnicy wg Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla: Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej lecz nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej) Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej albo błony surowiczej jelita) bez zajęcia węzłów chłonnych Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne Stopień D - zmiany nieoperacyjne, na skutek zaawansowania miejscowego (stan jako D1) albo obecności przerzutów odległych (stan jako D2) Stopień zaawansowania T N M Regulacja Dukes'a w mod. Astler-Collera i Turnbulla 0 Tis N0 M0 A I T1 N0 M0 A T2 N0 M B1 II T3 N0 M0 B2 T4 N0 M0 B2 III T1, N1, N2 M0 C1 T2, T3, T4 N1, N2 M0 C2 IV Każdy T Każdy N M1 D (D2) Symptomy Symptomy kliniczne raka odbytnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu. Do najczęstszych objawów raka odbytnicy należą: krwawienie utajone albo jawne w trakcie oddawania stolca pod postacią jasnoczerwonej krwi pokrywającej stolec, które jest najwczęsniejszym symptomem stolce pokryte śluzem zwężone stolce tak zwany Stolce ołówkowate bóle w dole brzucha chudnięcie wzdęcie brzucha gorączka brak łaknienia zmiana rytmu wypróżnień zwiększenie wątroby w rezultacie przerzutów do tego narządu zwiększenie obwodu brzucha w rezultacie wysięku nowotworowego raczej w późniejszym okresie Wszystkie powyższe symptomy występują zwykle w już zaawansowanej chorobie nowotworowej, dlatego istotne jest inicjalne wykrycie raka odbytnicy, zmian przednowotworowych albo ścisła kontrola lekarska u chorych z grup ryzyka. Rak umiejscowiony w kanale odbytu rozwijający się w sąsiedztwie zwieraczy odbytu charakteryzuje się: bólami w trakcie oddawania stolca uczuciem niepełnego wypróżnienia parciem na stolec oddawaniem czerwonego śluzu tak zwany Czerwona galaretka nietrzymania stolca i gazów Rozpoznanie Fundamentalnym badaniem w przyadku podejrzenia raka odbytnicy jest badanie per rectum a więc zbadanie odbytnicy palcem. Ok. 50% guzów odbytnicy i 30% wszystkich raków jelita grubego znajduje się w zasięgu palca. W celu określenia rozpoznania raka odbytnicy i określenia stopnia zaawansowania należy dodatkowo wykonać następujące badania: rektoskopia – wziernikowanie odbytnicy pozwalające ocenić granice guza, formę wzrostu i precyzyjną lokalizację jednoczęsnie pozwala na pobranie wycinków do badania mikroskopowego USG przezodbytnicze – umożliwia precyzyjnie ocenić głębokość nacieku nowotworowego w głąb ściany kolonoskopia – wziernikowanie całego jelita grubego pozwalające na rozpoznanie drugiego ogniska raka tzw raka synchronicznego, który występuje u 3-7% osób. wlew kontrastowy doodbytniczy – badanie radiologiczne całego jelita grubego pozwalające na rozpoznanie drugiego ogniska raka tzw raka synchronicznego, który występuje u 3-7% osób. W zaawansowanych nowotworach naciekających na przykład Układ moczowy wykonanie badania ultrasonograficznego albo tomografii komputerowej pozwala na ocenę narządów jamy brzusznej. Wziernikowanie pęcherza moczowego (cystoskopia) i ocenienie dróg rodnych (kolposkopia) pozwalają na wykrycie naciekania tych narządów. Przedoperacyjne wykonaie RGT klatki piersiowej służy w dużej mierze poszukiwaniu przerzutów do płuc. Spore znaczenie zarówno diagnostyczne jak i rokownicze ma badanie antygenu rakowo-płodowego ( carcino-embrionic antigen, CEA), który u części chorych, tak zwany niewydzielaczy wartości CEA może być w normie pomimo obecności raka jelita grubego. Wysokie wartośći CEA stwierdza się u powyżej 70% chorych na raka okrężnicy. Podwyższenie poziomu CEA może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby. U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. U tych chorych ponowny przyrost poziomu CEA świadczyć może o wznowie miejscowej albo/i o obecności przerzutów odległych. Z kolei brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu. Leczenie Zasadą leczenia radykalnego raka odbytnicy jest usuwanie chorego odcinka jelita grubego wspólnie z obszarem spływu chłonki tak, by usunąć nowotwór z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek (przynajmniej 5 cm) i całym dorzeczem chłonnym. Do przeważnie realizowanych zabiegów w razie raka odbytnicy należą: amputacja brzuszno-kroczowa odbytnicy metodą Miles'a (amputatio abdominoperinealis, operacja Milesa) – Wycięcie całej odbytnicy wraz ze zwieraczami odbytu w razie guzów umiejcowionych w dolnym odcinku odbytnicy, poniżej 8cm odzwieraczy z wytworzeniem sztucznego odbytu resekcja przednia odbytnicy metodą Dixona (resectio anterior recti) – brzuszne wycięcie odbytnicy w razie guza umiejscowionego w części górnej i środkowej odbytnicy i w części dolnej, gdy możliwe jest wykonanie zabiegu radykalnego (2 cm margines zdrowych tkanek) a w dalszym ciągu wykonanie zespolenia okrężnicy esowatej z odcinkiem odbytnicy. W ten sposób może być leczone ok. 85% przypadków raka odbytnicy W każdym przypadku należy usuwa się w jak najszerszym stopniu tkanki okołoodbytniczej, zawierającej węzły chłonne i nacieki nowotworowe co minimalizuje ryzyko wznowy miejscowej i powiększa szanse na wyleczenie. Miejscowe nawroty po radykalne operacji raka odbytnicy występują u ok. 10-30% chorych z czego przewarzająca część nawrotów przypada na pierwsze 2 lata po zabiegu. Leczenie chirurgiczne paliatywne Leczenie to ma na celu złagodzenie choroby związanych z nowotworem przez przywrócenie drożności jelita grubego. Zabiegi paliatywne charakteryzują się zazwyczaja większą ilością powikłań i ich ciężkością. Przeważnie wykonuje się przetokę kałową odbarczającą na okrężnicy esowatej w formie sztucznego odbytu. Ostatno coraz częściej udrażnia się odbytnicę dzięki lasera. Radioterapia przedoperacyjna Wykorzystanie radioterapii przedoperacyjnej może zmniejszyć masę guza albo/i uzyskać sterylizację miejscową co minimalizuje częstośc wystąpienia wznów miejscowych o ok. 50% jak i poprawia odległe przeżycia o ok. 10%. Uważane jest, iż napromienianie przedoperacyjne powiększa szansę na sposobność wykonania zabiegu oszczędzającego zwieracze. Radioterapia pooperacyjna Jest metodą postępowania zmniejszającym częstość wystąpienia wznów miejscowych nawet o ok. 50% w razie niekorzystnych rokowniczo czynników, do których należą: naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej przerzuty w okołoodbytniczych węzłach chłonnych naciekanie nowotworu wzdłuż struktur nerwowych obecność zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach chłonnych i krwionośnych wysoki stopień złośliwości nowotworu Chemioterapia pooperacyjna W razie zaawansowania B2, C1, C2, D podaje się kombinację kwasu folinowego i 5-Fluorouracylu poprzez 5 następnych dni i w dniu 29-33 powtarzając cały cykl 4-6 razy. Rokowanie Rezultaty leczenia są ciągle niezadowalające. 5-letnie przeżycie w zależności od stopnia zaawansowania wg Dukes'a: B1 - 70% B2 - 48% C1 - 38% C2 - 24% D1 (T4) - 13%