Definicja Okrężnicy Rak

Co to jest Rak okrężnicy: Rak okrężnicy stanowi ok. 4-5% wszystkich zachorowań na nowotwory co umiejscawia to ten nowotwór na 5 miejscu u mężczyzn i na 6 u kobiet. Stwierdza się go nieznacznie częściej u kobiet. Powyżej 95% nowotworów to gruczolakoraki. Występowanie raka rozpoczyna się zwiększać u osób w wieku ponad 40 lat i osiąga szczyt zachorowań między 60 a 75 lat. W Polsce, w porównaniu do innych państw, parametr śmiertelności jest wysoki. Średnia wyleczalność we wszystkich stopniach zaawansowania klinicznego wynosi ok. 50% wyleczeń 5 letnich. W celu wczesnego rozpoznania raka okrężnicy zaleca się wykonywanie u wszystkich osób po 40 r.ż. badania per rectum 1x w roku a po 50 r.ż. wykonywanie 1x w roku testu na krew utajoną i wziernikowanie dolnego odcinka odbytnicy i okrężnicy esowatej - sigmoidoskopię. Impulsy ryzyka Następujące impulsy zewnętrzne (środowiskowe) i wewnętrzne ( w tym genetyczne) będące czynnikami ryzyka zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia raka okrężnicy: impulsy wewnętrzne: wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa) ryzyko wzrasta 6-krotnie, dolegliwość Leśniowskiego-Crohna ryzyko wzrasta 7-krotnie dziedziczna polipowatość rodzinna przebyty rak jelita grubego gruczolaki pojedyńcze albo mnogie w szczególności kosmkowe i polipy o średnicy podstawy ponad 2 cm przetoka moczowodowo-okrężnicza kobiety, które nie rodziły kamica pęcherzyka żółciowego zachorowanie krewnego I° na raka jelita grubego (ryzyko wzrasta 2-4 razy) zespół Lynch I (zespół wrodzonego niepolipowategi raka jelita grubego - HNPCC - hereditary nonpoliposis colorectal cancer) zespół Lynch II (Lynch I + nowotwory o innych umiejscowieniach) zespół Muir-Torre (Lynch II + współwystepowanie gruczolaków łojowych i nowotworów skóry) zespół Gardnera (polipy gruczolakowe powstałe w rezultacie obecność genu APC - adenomatosus polyposi coli gene) skutkuje przyrost prawdopodobieństwa raka jelita grubego do 100% Zespół Turcota (polipowatość z gruczolakowatością współistniejąca z nowotworami OUN), impulsy zewnętrzne (środowiskowe): obecność czynników rakotwórczych w spożywanych pokarmach szczególnie w potrawach grilowanych (nitrozoaminy, węglowodory aromatyczne, etanol) palenie papierosów wolny pasaż treści jelitowej (zaparcia nawykowe, otyłość i tym podobne) wydłużaja czas kontaktu kancerogenów zawartych w pożywieniu i wytworzonych w jelitach poprzez florę bakteryjną dieta uboga w błonnik, witaminy A, C, E, selen, bogata w tłuszcze (ponad 30% kalorii dostarczanych z pokarmem) i spora liczba czerwonego mięsa niedobór świeżych warzyw i owoców napromienianie miednicy na skutek innych nowotworów Regulacja histologiczna Regulacja histologiczna wg Światowej Organizacji zdrowia odznacza następujące rodzaje nowotworów: rak gruczołowy przedinwazyjny (adenocarcinoma in-situ) rak gruczołowo-śluzowy (adenocarcinoma mucinosum) rak galaretowaty [śluzowokomórkowy, sygnetowato-komórkowy] (signet ring carcinoma) rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepithelialle, squamous cell carcinoma ) rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (carcinoma adenosquamosum) rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum) rak niesklasyfikowany Regulacja TNM Właściwość T (rozmiar guza) Tx-nie można ocenić guza pierwotnego T0-nie stwierdza się obecności guza pierwotnego Tis-rak przedinwazyjny (carcinoma in situ)- rak śródnabłonkowy albo naciekający blaszkę właściwą błony śluzowej T1-guz nacieka błonę podśluzową T2-guz nacieka warstwę mięśniową właściwą T3-guz przechodzi przez warstwę mięśniową właściwą i nacieka błonę surowiczą albo tkankę okołookrężniczą T4-guz nacieka poprzez ciągłość inne tkanki albo narządy i/albo przerasta otrzewną trzewną Właściwość N (węzły chłonne) Nx-nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych N0-nie stwierdza się obecności przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1-przerzuty obecne w 1 - 3 regionalnych węzłach chłonnych N2-przerzuty obecne w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych Do regionalnych węzłów chłonnych zalicza się węzły krętniczo-okrężnicze, okrężnicze prawe, okrężnicze środkowe, okrężnicze lewe, krezkowe dolne, odbytnicze górne i wzdłuż naczyń biodrowych wewnętrznych. Właściwość M (przerzuty odległe) Mx-nie można ocenić przerzutów odległych M0-nie stwierdza się obecności przerzutów odległych M1-stwierdza się obecność przerzutów odległych Stopnie zaawansowania Stopnie zaawansowania raka okrężnicy wg Dukes'a w modyfikacji Astler-Collera i Turnbulla: Stopień A - guz nie przekracza warstwy mięśniowej błony śluzowej Stopień B1 - guz przekracza warstwę mięśniową błony śluzowej lecz nie przekracza warstwy mięśniowej właściwej) Stopień B2 - guz przekracza ścianę jelita (naciekanie tkanki tłuszczowej okołojelitowej albo błony surowiczej jelita) bez zajęcia węzłów chłonnych Stopień C1 - B1 + zajęte regionalne węzły chłonne Stopień C2 - B2 + zajęte regionalne węzły chłonne Stopień D - zmiany nieoperacyjne, na skutek zaawansowania miejscowego (stan jako D1) albo obecności przerzutów odległych (stan jako D2) Stopień zaawansowania T N M Regulacja Dukes'a w mod. Astler-Collera i Turnbulla 0 Tis N0 M0 A I T1 N0 M0 A T2 N0 M B1 II T3 N0 M0 B2 T4 N0 M0 B2 III T1, N1, N2 M0 C1 T2, T3, T4 N1, N2 M0 C2 IV Każdy T Każdy N M1 D (D2) Symptomy Rak okrężnicy w większości przypadków nie daje poprzez długi moment charakterystycznych objawów klinicznych. Jednym z pierwszych objawów jest zmiana rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca na przykład Zaparcia na zmianę z biegunkami i pojawienie się krwi w stolcu. W późniejszym okresie mogą pojawić się symptomy niedokrwistości, utata masy ciała i etapowo nasilające się symptomy niedrożności. Symptomy kliniczne raka okrężnicy zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania nowotworu. Prawa strona jelita jest szeroka o cienkiej śianie a gdyż jej zawartość jest jest jeszcze płynna to wystąpienia zwężenia związanego ze wzrostem guza jest póżne. Lewa strona okrężnicy ma węższe światło a zawarty w niej stolec jest półstały i objay zwężenia występują przedtem. Symptomy raka prawej połowy okrężnicy: niecharakterystyczny, tępy ból w rejonie podbrzusza po stronie prawej, w rejonie pępka i nadbrzusza ciemny, brunatny albo zmieszany z krwią stolec guz wyczuwalny po stronie prawej w nadbrzuszu albo śródbrzuszu symptomy niedokrwistości (krwawienie do światła jelita)- zmęczenie, osłabienie Symptomy raka lewej połowy okrężnycy: bóle o charakterze kolki wzdęcia brzucha zmiany rytmu wypróżnień zwężone stolce tak zwany stolce ołówkowate świeża jasnoczerwona krew pokrywająca stolec symptomy niedrożności-ból, nudności, wymioty, rosnące wzdęcia Przewarzająca część z powyższych objawów występują zwykle w zaawansowanej chorobie nowotworowej i u ok. 15% chorych w tym okresie stwierdza się już przerzuty odległe raczej do wątroby. Rozpoznanie Jednym z najprostrzym badaniem pozwalającym na inicjalne wykrycie raka okrężnicy jest test na krew utajoną w stolcu, będące badaniem bardzo czułym. Najistotniejszymi badaniami diagnostycznymi umożliwiającymi rozpoznanie i ocenę stopnia zaawansowania raka okrężnicy są: badanie radiologiczne jelita grubego tzw wlew z podwójnym kontrastem - barytem i powietrzem kolonoskopia - badanie endoskopowe umożliwiające pobranie wycinka tkanki chorobowo zmienionej i jej histologiczną ocenę W zaawansowanych nowotworach naciekających na przykład układ moczowy wykonanie badania ultrasonograficznego albo tomografii komputerowej pozwala na ocenę narządów jamy brzusznej. Wziernikowanie pęcherza moczowego (cystoskopia) i ocenienie dróg rodnych (kolposkopia) pozwalają na wykrycie naciekania tych narządów. Przedoperacyjne wykonaie RGT klatki piersiowej służy w dużej mierze poszukiwaniu przerzutów do płuc. Spore znaczenie zarówno diagnostyczne jak i rokownicze ma badanie antygenu rakowo-płodowego ( carcino-embrionic antigen, CEA), który u części chorych, tak zwany niewydzielaczy wartości CEA może być w normie pomimo obecności raka jelita grubego. Wysokie wartośći CEA stwierdza się u powyżej 70% chorych na raka okrężnicy. Podwyższenie poziomu CEA może świadczyć o obecności przerzutów do wątroby. U chorych z podwyższonym poziomem CEA przed zabiegiem, po wykonaniu zabiegu radykalnego powinien on powrócić do wartości normalnych. U tych chorych ponowny przyrost poziomu CEA świadczyć może o wznowie miejscowej albo/i o obecności przerzutów odległych. Z kolei brak obniżenia poziomu CEA po zabiegu świadczy o nieradykalności zabiegu. Leczenie Zasadą leczenia radykalnego raka okrężnicy jest usuwanie chorego odcinka jelita grubego wspólnie z obszarem spływu chłonki tak, by usunąć nowotwór z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek (przynajmniej 5 cm) i całym dorzeczem chłonnym. Nowotwory zaawansowane kątnicy i okrężnicy wstępującej wymagają wykonania hemikolektomii prawostronnej a więc wycięcia prawej strony okrężnicy a w dalszym ciągu zespolenia jelita krętego z poprzecznicą (okrężnica poprzeczna). Nowotwory poprzecznicy wymagają wycięcia okrężnicy poprzecznej a w dalszym ciągu zespolenia okrężnicy wstępującej ze zstępującą. Nowotwory zstępnicy wymagają wykonania hemikolektomii lewostronnej a więc wycięcia lewej strony okrężnicy z częścią poprzecznicy i esicy i zespolenia dalszej części esicy z poprzecznicą. W razie raka lewej połowy okrężnicy regularnie wykonuje sięoperację wg Hartmanna polegającą na resekcji odcinka jelita wspólnie z guzem bez wykonania zespolenia. Odcinek dalszy jelita grubego zamyka się na głucho w trakcie gdy odcinek bliższy wyprowadza się na zewnątrz w formie odbytu sztucznego. Ciągłość przewodu pokarmowego można przywrócić wykonując kolejną operację. Nowotwory umiejscowione w esicy wymagają jej wycięcia i zespolenia zstępnicy z odbytnicą. Miejscowe nawroty po radykalne operacji raka okrężnicy występują u ok. 10-30% chorych z czego przewarzająca część nawrotów przypada na pierwsze 2 lata po zabiegu. Leczenie chirurgiczne paliatywne Leczenie to ma na celu złagodzenie choroby związanych z nowotworem przez przywrócenie drożności jelita grubego. Zabiegi paliatywne charakteryzują się zazwyczaja większą ilością powikłań i ich ciężkością. Przeważnie wykonuje się przetokę kałową odbarczającą i resekcję części jelita z zespoleniem odtwarzającym ciągłość przewodu pokarmowego albo zespolenie mijające guz nowotworowy. Chemioterapia Lecznie chemiczne rak okrężnicy jest postępowaniem standardowym w III stopniu zaawansowania klinicznego raka okrężnicy (stopień C1, C2 wg Astler-Collera). Bazuje na podawaniu kombinacji kwasu folinowego i 5-Fluorouracylu poprzez 5 następnych dni a cały cykl powtarza się 6 razy, co 28 dni. W razie obecności przerzutów do otrzewnej raka jelita grubego zaleca się wykonanie dootrzewnowej chemioterapii perfuzyjnej w hypertermii (DCPH) oczywiści po wcześniejszym wycięciu radykalnym guza pierwotnego w dziedzinie takim, jak w wypadku gdy nie stwierdza się przerzutów do otrzewnej. Rokowanie Rezultaty leczenia są ciągle niezadowalające. Przeżycie 5-letnie wynosi w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego: I - 70% II - 63% III - 46% IV - 12%