Definicja Wirusowe zapalenie wątroby typu D

Co to jest Wirusowe zapalenie wątroby typu D: Wirusowe zapalenie wątroby typu D (hepatitis D, wzw D) jest chorobą zakaźną cechującą się rozlanym, nieropnym uszkodzeniem wątroby, spowodowaną zakażeniem niekompletnym wirusem zapalenia wątroby typu D (HDV), który jako wirus nie w pełni wartościowym wymaga do swojej replikacji obecności HBsAg wirusa HBV. HDV jest rozpowszechniony na całym świecie ale w nie wszystkich regionach występuje endemicznie na przykład państwa basenu Morza Śródziemnego, Rumunia, dorzecze Amazonki, Kenia, republiki byłego Związku Radzieckiego, Chiny, Wenezuela i Kolumia. W razie równoczesnego zakażenia HBV i HDV szansa wyzdrowienia jest taka sama jak w wzw typie B a więc powyżej 90%, z kolei przy nadkażeniu nosiciela HBsAg szansa na wyzdrowienie jest niewielka. U ok. 70-90% osób nadkażonych rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby. Powody Wirus znajduje się praktycznie w każdej wydzielinie i wydalinie człowieka zakażonego na przykład we krwi, ślinie, pocie, moczu. Zakazić się można: w okresie porodu od zakażonej matki, przez źle wyjałowiony sprzęt medyczny (zaniedbania w placówkach Służby Zdrowia, narkomanii) przez relacje seksualne Szczególnie narażeni na zakażenie HDV są nosiciele HBsAg. Patofizjologia Wirus wzw typu D należy do ekipy wirusów zawierających RNA i replikujących się w komórkach wątroby jedynie u osób zakażonych HBV. Dolegliwość może przebiegać pod postacią koinfekcji a więc jednoczesnego zakażenia wirusami HBV i HDV albo jako nadkażenie nosiciela HBV wirusem HDV. Symptomy ostrego zapalenia wątroby typu D Jednoczesne zakażenie HBV i HDV ma taki sam przebieg jak wirusowe zapalenie wątroby typu B, z kolei nadkażenie nosiciela HBV z reguły skutkuje zaostrzenie pierwotnego procesu chorobowego spowodowanego poprzez HBV. Przebieg wirusowego zapalenia wątroby może być żółtaczkowy albo bezżółtaczkowy co częściej stwierdza się u dzieci. Ostre wzw może także przebiegać bezobjawowo. Symptomy zwiastunowe, które mogą wystąpić na kilka, kilkanaście dni przed wystąpieniem żółtaczki mogą mieć charakter: rzekomo-grypowy: podwyższona temp., bóle mięśniowe, ogólne złe samopoczucie, uczucie rozbicia, choroby żoładkowo-jelitowych: nudności, wymioty, brak apetytu, bóle brzucha, biegunka rzekomo-reumatyczny:bóle stawowe, dotyczące zazwyczaj drobnych stawów. Symptomy zwiastunowe mogą jednak w ogóle nie występować, wtedy dolegliwość zaczyna się żółtaczką i wystąpieniem nieprawidłowości laboratoryjnych. Moment rozwiniętej dolegliwości trwa od kilku do kilkunastu tygodni i w ok. 2/3 przypadków ma przebieg bezżółtaczkowy. W pozostałych sytuacjach występuje: brak apetytu, nudności,wymioty ciemny mocz i odbarwiony stolec świąd w rezultacie powiększenia ilości kwasów żółciowych bóle brzucha żółtaczka na początku na białkówce oka a w dalszym ciągu na skórze zwiększenie wątroby i czasem śledziony (ok. 10-20%. Dość błyskawicznie ustępują subiektywne symptomy okresu zwiastunów. Żółtaczka może utrzymywać się z kolei długo, towarzyszy temu regularnie świąd skóry. W momencie zdrowienia chory czuje się dobrze, lecz może jeszcze mieć zwiększoną wątrobę i mogą występować takie choroby jak męczliwość, brak apetytu, uczucie dyskomfortu w nadbrzuszu. Powikłania Powikłaniem ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu E może być piorunujące zapalenie wątroby tzw nadostre (hepatitis fulminans) o bardzo poważnym rokowaniu, co do życia. Powikłanie to dotyczy ok. 2% chorych. Wystąpienie tego powikłania mogą zwiastować: dyskretne zmiany osobowości i stanu świadomości, gwałtowne narastanie żółtaczki, wystąpienie objawów zaburzeń krzepnięcia krwi (przedłużone krwawienie po iniekcjach, podbiegnięcia krwawe na skórze, a więc tak zwany siniaki, krwawienia z nosa, z przewodu pokarmowego), szybkie zmniejszanie się wielkości wątroby, wyczuwalny zapach amoniaku z ust. Symptomy te są rezultatem ostrej niewydolności wątroby, której zejściem może być wystąpienie śpiączki wątrobowej i śmierć. Temu powikłaniu sprzyja jednoczesne zakażenie innymi wirusami uszkadzającymi wątrobę (na przykład HCV - wirus zapalenia wątroby typu C, HSV - wirus opryszczki) albo współistnienie innych chorób upośledzających czynność wątroby. Rozpoznanie Rozpoznanie określa się opierając się na: wywiadu dotyczącego występujących choroby badania pacjenta wykonanych badań laboratoryjnych W celu rozpoznania jednoczesnego zakażenia HBV i HDV stwierdza się wysokie miana przeciwciał anty-HBc IgM i anty-HDV IgM. Przeciwciała anty-HDV IgM utrzymują się poprzez ok. 6-12 miesięcy po czym są zastępowane poprzez przeciwciała anty-HDV IgG. W razie nadkażenia nosiciela HBsAg poprzez HDV stwierdza się przeciwciała anty-HDV IgM. HBsAg występuje w niskim mianach albo nie udaje się go wykryć w rezultacie supresji (hamowania) poprzez HDV z kolei przeciwciała anty-HBc IgM nie są wykrywane. O charakterze i stopniu uszkodzenia wątroby można dowiedzieć się wykonując badania biochemiczne i testy czynnościowe wątroby tzw próby wątrobowe na przykład aminotransferazy: AspAt i AlAt (enzymy zawarte w komórkach wątroby), których liczba wzrasta we krwi przy uszkodzeniu komórki wątrobowej czas protrombinowy wydłuża się, bo uszkodzona wątroba produkuje mniej czynników krzepnięcia, do których zalicza się protormbina wzrasta poziom bilirubiny (żółtaczka) jako słowo uszkodzonej funkcji komórki wątrobowej w dziedzinie przemiany tego barwnika Wielka liczba różnych mechanizmów metabolicznych zachodzących w wątrobie i związana z tym równie ogromna liczba badań biochemicznych i prób czynnościowych jest przyczyną, dla którego nie istnieje pojedynczy, uniwersalny test wystarczający do jednoznacznej oceny czynności wątroby albo stopnia jej uszkodzenia. Wszystkie testy diagnostyczne są jedynie badaniami pomocniczymi. Powinny być interpretowane tylko w zestawieniu z badaniem lekarskim i wywiadem dotyczącym dolegliwości. Przy analizie poszczególnych badań biochemicznych należy mieć na względzie, iż nawet poprawny ich rezultat nie wyklucza istnienia uszkodzenia nieraz poważnego czynności wątroby. Profilaktyka Do uodpornienia używa się szczepionki przeciwko wzw typu B, która w sposób pośredni chroni również przed równoczesnym zakażeniem wirusem HDV. W Polsce na mocy odpowiednich zarządzeń prowadzone są obligatoryjne, bezpłatne szczepienia przeciwko wzw B (od marca 1996r. rozszerzono szczepienia noworodków przeciwko wzw B na cały państwo). Ryzyko zakażenia wirusem HBV w naszym państwie jest gdyż nadal bardzo spore. Do zakażenia przeważnie dochodzi w rezultacie zabiegów naruszających ciągłość tkanek w zakładach Służby Zdrowia. Notowany w ostatnich latach spadek zapadalności na wzw B z 35/100 000 w 1993r. do 10/100 000 w roku 1998 jest rezultatem nasilenia szczepień przeciwko tej chorobie, a nie przecięcia dróg szerzenia się jej. Dlatego niezbędne jest następnie propagowanie i zalecanie tych szczepień wszystkim osobom, które nie są objęte szczepieniami obowiązkowymi, a w pierwszej kolejności dzieciom i młodzieży, gdyż przy istniejącym w naszym państwie dość licznych źródłach zakażenia tylko wytworzenie odporności indywidualnej może uchronić nas przed zakażeniem. Odpowiednio z Programem Szczepień Ochronnych (Dz.U.Nr 55, poz. 664-2000 r.) szczepienia p/ wzw B są szczepieniami obowiązkowymi dla: noworodków, młodzieży w wieku 14-15 lat, pracowników służby zdrowia wykonujących zawody o wysokim ryzyku zakażenia osób kształcących się w zawodach medycznych, sób z bliskiego otoczenia chorych na wzw B i nosicieli wirusa HBV. Szczepienia w tej ekipie obejmują podanie trzech dawek szczepionki w schemacie: I - dawka po miesiącu II dawka po pięciu miesiącach od II dawki III dawka Szczepienie p/ wzw B jest rekomendowane ( nie obligatoryjne) dla: osób przewlekle chorych o wysokim ryzyku zakażenia osób przygotowywanych do zabiegów operacyjnych. Szczepienie tj. finansowane ze środków znajdujących się w budżecie Ministra Zdrowia czyli dla pacjenta to jest szczepienie bezpłatne. Dla pozostałych osób szczepienia p/ wzw B są szczepieniami zalecanymi, czyli pacjent ponosi wydatki zakupu szczepionki. Przeciwwskazania do podawania szczepionek p/wzw B: nadwrażliwość na składniki szczepionki, ostra infekcja - tymczasowe przesunięcie szczepień nadmierne reakcje po wcześniejszych szczepieniach Szczepionki monowalentne ( pojedyncze) przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: Engerix- spółka SmithKline Beecham - (szczepionka może być podawana wg następujących schematów: - model 3 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po pięciu miesiącach od II dawki III dawka, dawka przypominająca po 5 latach od szczepienia podstawowego, - model 4 dawkowy - I dawka, po miesiącu II dawka, po miesiącu III dawka i po roku od początku szczepienia IV dawka, dawka przypominająca po 8 latach od szczepienia podstawowego, - ,chemat przyśpieszony - I dawka, po 7 dniach II dawka, po 14 dniach od II dawki III dawka, dawka przypominająca po 12 miesiącach od I dawki) H-B-Vax - spółka Merck Sharp & Dohme (szczepionkę można podawać wg kilku schematów: - I model- 0,1,6 miesięcy, - II model 0,1,12 miesięcy, - III model 0,1,2 miesięcy, - IV model 0,2,4 miesięcy, - V model 0,1,2,12 miesięcy,) Szczepionki skojarzone ( wieloważna) przeciwko wzw A i B. Szczepienie fundamentalne obejmuje 3 dawki szczepionki podane w schemacie: I dawka po miesiącu II dawka po pięciu miesiącach od II dawki - III dawka Dawka przypominająca: po 5 latach ponownie szczepienie skojarzone - pojedyncza dawka Twinrixu, albo doszczepianie szczepionkami monowalentnymi: - po 5 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW B - po 10 latach - pojedyncza dawka szczepionki p/WZW A Typy szczepionek: Twinrix Junior - spółka SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczoną dla osób od 1 roku życia do 15 roku życia włącznie) Twinrix Adult - spółka SmithKline Beecham - (szczepionka przeznaczoną dla osób od 16 roku życia.) Szczepionka skojarzona przeciwko wzw typu B i zakażeniom bakterią Haemophilus influenzae typ b: PROCOMVAX - spółka Merck Sharp & Dohme (Procomvax powinno być wykonane w następujących miesiącach życia dziecka: I dawka w 2 miesiącu, II dawka w 4 miesiącu, III dawka w 12-15 miesiącu życia. Jeśli szczepionki nie można podać w takich terminach to należy podać dwie dawki w odstępie dwóch miesięcy, a trzecią dawkę w odstępie od ośmiu do jedenastu miesięcy po drugiej dawce.) Szczepionki skojarzone przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i wirusowemu zapaleniu wątroby typu B: Tritanrix Hep B - spółka SmithKline Beecham - (Szczepionka przeznaczoną jest dla dzieci ponad 6 tyg. życia i z racji na pełnokomórkowy składnik krztuśca odpowiednio z polskim kalendarzem szczepień może być użytkowana do 3 roku życia w miejsce DTP i WZW B. Infanrix Hep B - spółka SmithKline Beecham - (Szczepionkę można użytkować u dzieci od 2 miesiąca życia wg różnych schematów: - 2,4,6 miesiąc życia z dwu miesięcznymi odstępami między poszczególnymi dawkami, - 3,4,5 miesiąc życia albo 3,5,7 miesiąc życia albo 3,5,11 miesiąc życia albo 3,5,12 miesiąc życia z zachowaniem przynajmniej miesięcznych przerw pomiędzy poszczególnymi dawkami.) Uodpornienie bierne Profilaktyka po ekspozycji na zakażenie bazuje zawsze na równoczesnym uodpornieniu biernym i aktywnym a więc na podaniu HBIG (immunoglobuliny wzw B) i szczepieniu. Po kontakcie z zakażoną krwią HBIG powinno się podać narażonemu na zakażenie pośrodku 24h., a I dawkę szczepionki jak najszybciej. Jeżeli narażony odmawia szczepienia należy powtórzyć dawkę HBIG po miesiącu. Noworodki matek nosicielek HBV powinny poza szczepionką dostać swoistą immunoglobulinę zawierającą przeciwciała anty HBs (tak zwany HBIG) pośrodku pierwszych 12h życia (uodpornienie bierne). Uodpornienie czynno-bierne stosuje się także w razie skaleczenia albo po kontakcie z materiałem zakażonym wirusem wzw typu B poprzez personel medyczny. Spore znaczenie w profilaktyce ma przestrzeganie fundamentalnych zasad higieny i regulaminów dotyczących sterylizacji sprzętu wielorazowego użytku, używanie jak najwięcej sprzętu jednorazowego użycia. Leczenie Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu D w większości przypadków jest chorobą samoleczącą się. Fundamentem leczenia jest odpoczynek fizyczny i psychiczny. W ostrym okresie dolegliwości chorzy sami ograniczają własną aktywność z racji na osłabienie i choroby subiektywne. Nie mają wtedy łaknienia i nie należy ich nakłaniać do jedzenia. Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien użytkować dietę pod kontrolą samopoczucia. Powinien unikać posiłków, po których ma choroby w obrębie jamy brzusznej na przykład wzdęcia, nudności, odbijania, bóle pod prawym łukiem żebrowym. W momencie tym obowiązuje zakaz spożywania alkoholu poprzez przynajmniej 1rok. Gdy pojawia się poprawa należy w pojedynkę zwiększać aktywność fizyczną jednak moment niepodejmowania zajęć zawodowych powinien wynosić przynajmniej podwójnie tyle ile pobyt w szpitalu. Piorunujące zapalenie wątroby wymaga intensywnego farmakologicznego, wyrównującego zaburzenia spowodowane uszkodzeniem tego narządu leczenia, a wstąpienie ostrej niewydolności wątroby nawet przeszczepu tego narządu